ORDER / JOIN AFFILIASI

Silakan isi form berikut dengan data yang valid :

* Nama Lengkap:
* Alamat Rumah:
* Kota:
* Propinsi:
Kode Pos:
No. Telp. / HP:
Jenis Kelamin:
Masukkan Data Bank anda. Komisi akan saya kirimkan melalui Bank anda. Biaya untuk transfer komisi akan menjadi tanggungan anda sebagai penerima. Saya sarankan menggunakan Bank BCA atau Bank Mandiri agar biaya transfer GRATIS. Anda bisa merubah data bank anda kapan saja di member area anda. Bila anda belum punya rekening bank, anda bisa gunakan data rekening bank saudara atau orang tua anda atau anda kosongkan saja.
Nama Bank:
No. Rekening:
Atas Nama:
Masukkan data untuk login ke member area. Jangan lupa pilih URL reseller yang singkat dan unik untuk web affiliasi anda.
* Email:
* Ulangi Email:
* Username:
* Password:
* Ulangi Password:
* URL Reseller:	http://vcc.khususpemula.com/?reg=
	* Wajib diisi

Keterangan : untuk *URL Reseller silakan isi sama dengan username anda aja!